Osteoporose e a falha do material de síntese na fratura do úmero proximal

osteoporose-falha-do-material

INTRODUÇÃO

O crescimento da população idosa é um  fenômeno mundial e, no Brasil, modificações na estrutura etária estão ocorrendo de forma bastante acelerada em decorrência desse fato . A Osteoporose caracteriza-se por ser um distúrbio osteo­metabólico de origem multifatorial, levando a uma diminuição da resistência óssea e deterioração de sua microarquitetura, consequentemente, aumentando o risco de fraturas. Pode ser classificada em osteoporose primária e secundária·1 2.

O índice de pacientes com osteoporose vem aumentando nos últimos anos, tomando assim uma das principais doenças na saúde pública. Na Europa no ano de 2014 afetou 75 milhões de pessoas, no Japão e Estados Unidos IS% da população apresen­taram fraturas devido a osteoporose acarretando um gasto de dez bilhões de dólares.

Na China o índice é maior entre as mulheres acima de 50 anos de idade o que equivale a 22% da população e já no Brasil 10 milhões de pessoas sofre com osteoporose, 35% acometem em mulheres, 2,4 milhões de pessoas sofrem fraturas3A .

INSTITUIÇÃO

Faculdade de Medicina – Universidade Federal de Goiás.
As fraturas  podem  ser  uma  consequência da  doença, que atinge principalmente mulheres  mais velhas  no  período da menopausa e ocorre  devido  a  quedas.  Os  principais locais onde  ocorrem  as fraturas  são: quadril, coluna  ver­tebral, rádio distal e úmero proximal 2.

No ano de 2008 a 2012 o nú­mero de pacientes com fraturas no úmero aumentou de 104,7/ 100.000 para 124,7/100.00 em mulheres e 45.3/ 100.000 para 52,0/ 100.000 para homens, segundo um estudo realizado na Coréia do Sul com indivíduos com mais de 50 anos de idade.5

O tratamento não cirúrgico pode ser indicado, oferecendo bons resultados. Porém, devido ao maior índice de compli­cações, foram desenvolvidas várias técnicas de fixação. Os implantes mais utilizados para o tratamento das fraturas no úmero proximal são: placas e parafusos, bandas de tensão, haste intramedular flexível, fixação percutânea e sistema de amarrilhos. As técnicas mais eficazes são as que utilizam placas e parafusos6,7.

O presente estudo tem como objetivo apresentar através de uma revisão sistemática as falhas impostas em diversas técnicas cirúrgicas utilizadas para tratamento da Fratura do Úmero Proximal (FUP) em pacientes com osteoporose.

MÉTODOS

Estudo de revisão bibliográfica sistemática sobre a falha dos di­ferentes materiais utilizados na síntese da FUP com osteoporose. As bases de dados bibliográficas consultadas foram SCIELO, PUBMED, BIREME, SCOPUS, WEB OF SCIENCE e PERIÓDICO CAPS.
Utilizando os descritores: fratura úmero proximal ANO osteoporose; síntese do úmero proximal ANO osteoporose; materiais de síntese ANO falha fixação úmero proximal. A pes­quisa encontrou 50 trabalhos publicados entre os anos 2007 a 2017, sendo selecionados 15 artigos com os critérios desejados.
Os critérios utilizados para seleção dos artigos foram baseados na clareza e coesão dos dados científicos. Demons­trando a eficácia na fixação cirúrgica das fraturas do úmero proximal causados pela osteoporose. Foram incluídos estudos caso-controle, transversais e clínicos que foram publicados em português, inglês e francês.
Os resultados serão apresentados em forma de quadro afim de facilitar a discussão do artigo e visualização de dados. Não houve conflito de interesses.

RESULTADOS

Os artigos selecionados foram agrupados no QUADRO I e subdivididos pelo nome do artigo, autor(es), ano de publicação, objetivos, metodologia, tipo de materiais utilizados na fixação da fratura e conclusão do trabalho.

AUTOR/ARTIGO/ ANOOBJETIVOMETODOLOGIARESULTADOS
VEADO et. ai., Fraturas em duas e três partes do úmero proximal tratadas com sutura não absorvível 2007 14•Avaliar os resultados clínicos e radiográficos dos pacientes com fraturas em duas e três partes da extremidade proximal do úmero tratados por sutura não absorvível.Estudo de coorte prospectivo avaliando 19 pacientes com fraturas  em duas  e três partes do úmero proximal ocorridas entre julho de 1993 e dezembro de 2004, fixadas por sutura não absorvível, com incorporação do manguito rotador.– fios inabsorvíveis Conclusão: Método pouco invasivo, conferindo estabilidade  razoável  dos fragmentos e altos índices de consolidação, principalmente em pacientes com pobre qualidade óssea.
CHECCHIA et. ai. Avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico das fraturas metadiafisárias proximais do úmero com a placa PFS-80° longa. 200715Avaliação do tratamento cirúrgico de fraturas metadiafisárias proximais do úmero fixadas com placa PFS-80 ” especial.Estudo retrospectivo de 11 fraturas metadiafisárias em  pacientes de 17 a 76 ano s.– placa PFS – 80® longa Conclusão: Método eficiente para a fixação das fraturas metadiafisárias da extremidade proximal do úmero.
COHEN, et.al., Osteossíntese das fraturas da extremidade proximal do  úmero com sistema de placa de  ângulo fixo com parafusos bloqueados : técnica e resultados, 200913•Descrever os resultados do tratamento cirúrgico das fraturas da extremidade proximal do úmero com a placa de sistema bloqueado .Estudo de coorte prospectivo, no qual 26 pacientes, sendo 7 idosos, foram tratados cirurgicamente pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do INTO-RJ, devido à fratura da extremidade proximal do úmero.– Placa Bloqueada Conclusão: A Osteossíntese com a placa PHILOS permite fixação estável com bom resultado funcional
JUNIOR, et .al., Avaliação do tratamento cirúrgico das fraturas em duas ou três partes do úmero proximal com o “sistema para-quedas ‘: 20107•Avaliar os resultados da técnica que associa uma banda de tensão intramedular a outra banda de tensão extra medular.Foi realizado um estudo clínico com 59 pacientes pelo grupo de ombro e cotovelo do serviço de ortopedia em São Paulo . Onde verificou a eficácia do sistema de para-quedas em  pacientes com  fraturas de duas ou três partes do úmero proximal.Parafuso, arruela e fios inabsorvíveis Conclusão: A técnica de paraquedas é opção segura e eficaz no tratamento das fraturas desviadas e instáveis em duas ou três partes do úmero proximal.
MIYAZAKI, et.al., Utilização da porca PFO® no tratamento de fraturas do terço proximal do úmero em paciente com fragilidade óssea, 201O 16Avaliar os resultados clínicos da aplicação dessa porca durante o processo de consolidação óssea de fraturas agudas pseudartroses e consolidações viciosasEstudo retrospectivo, avaliando 23 pacientes que foram submetidos a osteos­síntese com a placa PFS 80 e Porca PFO para tratamentos de fraturas do úmero proximal causadas pela osteoporose.– Porca PFO® e placa PFS 80 ® Conclusão: Pode ser uma solução prática e efetiva para fixação diafisária da placa PFS 80 ® nos casos de fragilidade óssea no segmento proximal do úmero, aumentando a estabilidade do implante.
AUTOR/ARTIGO/ ANOOBJETIVOMETODOLOGIARESULTADOS
M I YA ZA K I , e t . a l. , Avaliação das complicações do tratamento cirúrgico das fraturas da extremidades proximal do úmero com” placa bloqueada’; 201217•Avaliar as complicações do tratamento cirúrgico dos pacientes com fratura da extremidade proximal do úmero com” placa bloqueada”.Estudo retrospectivo avaliando os resultados de 56 pacientes com fraturas da extremidade proximal do úmero com tratados  cirurgicamente  com  placas Philos•.– Placa bloqueada Conclusão : Boa opção de tratamento  nas fraturas da extremidade proximal do úmero, principalmente em ossos com porose e fraturas cominutivas. Todavia, encontramos cerca de 35,7% de complicações neste tipo de cirurgia quando utilizado este material de osteossintese.
GRACITELLI, et.al., Avaliação do resultado do tratamento cirúrgico das fraturas desviadas do terço proximal do úmero com placa pré – moldada com parafuso bloqueados , 201318•Avaliar os re s u lt ad os cl ín i co s e radiográficos e as complicações das faturas do terço proximal do úmero tratadas com placa Ph ilos.Estudo clínico com 40 pacientes que foram submetidos a osteossíntese de fraturas do terço proximal do úmero com a placa Philos.– Placa Bloqueada Conclusão : A placa Philos ® p roporcio na bons resultados clínicos e radiográficos e com baixo índice de complicações . Não foi observada ocorrência soltura do material de síntese.
PARLA TO,et .a l. lndicationsand limitations ofth e fixat orTGF”Gex-Fix ” in proxima le nd humeral fractures, 201419 ,Estabelecer as indicações para TGF “Gex­ Fix” além da invasividade mínima e simplicidade da fixação.Estudo retrospectivo realizado em 84 pacientes com idade média de 64 anos, apresentando fratura do úmero proximal. Entre junho de 2007 a junho de 2012.– Fixador externo TGF ” Gex -Fix” Conclusão : Indicado para fraturas de duas ou três partes, onde há possibilidade de redução fechada e em pacientes com demandas funcionais moderadas .
  VIJAYVARGIYA, PATHAK , GAUR, Outcome Analysis Of  Locking Plate fixat io n in Proximal Humerus Fracture, 201620•    Avaliar o resultado da fixação com placa bloqueadaEstudo realizado entre setembro de 2011 e dezembro de 2013. Onde 26 pacientes foram tratados utilizando placa de ãngulo  fixo  bloqueada para a fixação de fraturas do úmero proxima l, em 2, 3 e 4 partes.– Placa bloqueada Conclusão : A fixação com placa bloqueada tem bons resultados no tratamento das fraturas do úmero proximal. Inclusive em pacientes com osteoporose.
  CARBONE, et. ai., The amount of impaction and  loss of  reduction in osteoporotic proximal humeral fractures after surgical fixation 201621    Quantificar a quantidade de impactação na cabeça umeral e perda de redução em fraturas do úmero proximal com osteoporose    Estudo prospectivo de uma série de 31 fraturas osteoporóticasdo úmero proximal.– Placa Bloqueada Conclusão : As fraturas osteoporóticas do úmero proximal apresentam uma importante impactação e perda de redução nos primeiros 3 meses após a cirurgia, mesmo se tratada com um dispositivo rígido e vários parafusos de cabeça.
    WU, SHEN, LIU, GAO, Analysis ofearly failure of the PHILOS in proximal humerus fractures 201622 •    Analisar as razôes da falha precoce da placa Philos ® em fraturas proximais do úmero.Estudo clínico realizado no hospital de Xuanxu com 117 pacientes tratados com placas Philos ® para fraturas proximais do úmero. Oito casos falharam dentro de 4 semanas após a operação.– Placa Bloqueada Conclusão : A falha precoce da placa está relacionada a má redução durante a operação, a perda de suporte do córtex mediano, a limitação do comprimento do parafuso, a osteoporose e a reabilitação inadequada no pósoperatório.
  HELFEN et . ai., Operative treatment of 2-part surgical neck fractures of the proximal humerus (AO 11-A3) in the e lde rly: Cement augmented locking plate Phi los• M vs. proximal humerus nail Mult iLoc ® 2016 23•    Comparar fixação de fraturas do úmero proximal com placa Philos e fixação com parafuso intramedular bloqueado Multilocem pacientes idosos.Estudo randomizado envolvendo 40 pacientes 60 anos ou pós­ menopausa (feminino) com Fractura cirúrgica do colo do úmero proximal (tipo AO 11-A3) . No Departamento de Trauma da Universidade de Munique (LMU), Alemanha .  – Placa Philos vs parafuso Multilock Conclusão : O método mais eficiente atualmente, depende da preferência do cirurgião . Serão necessários mais estudos clínicos randomizados para definir qual o método de fixação mais seguro.
BOGNER et . ai., Minimally lnvasive Treatment of Displaced Proximal Humeral Fractures  in  Patients Older Than 70 Years Using the Humerusblock 201624•Avaliar o desfecho clínico e radiológico após redução percutãnea efixação interna da FUP osteoporótica utilizando o dispositivo semi-rígido Humerusblock    Estudo retrospectivo em 129 pacientes maiores de 70 anos. Após um seguimento médio de 23 meses.– dispositivo semi-rígido Humerusblock Conclusão : Houve perda de redução em 7,8% dos ombros e 3,1% de não união. Em fraturas de duas e três partes, os resultados pós-operatóriossão promisso res.
  JAMAL, e t . a l., L’ enclouage centromédullaire dans lês fractures complexes de I’extrémité supérieure de I’ humé rus : résultats préliminaire a propôs de 6 cas, 2016 25•    Avaliar os resultados da utilização da haste intramedular de 6 pacientes com fratura do umero proximalEstudo retrospectivo de seis pacientes com fraturas do úmero proximal, submetidos a fixação com haste intramedular. Avaliação clínica pelo método de Murley e radiológica para verificar a consolidação da fratura .– Haste intramedular Conclusão : A haste intra medular permite uma síntese óssea simples e econômica com resultados funcionais muito promissores . As fraturas cominuídas e a osteoporose podem limitar estas indicações.
AUTOR/ARTIGO/ ANOOBJETIVOMETODOLOGIARESULTADOS
    PANAGOPOULOS, et.al, Least possible fixation teachniques of 4-partvalgus impacted fractures of the proximal humerus: a systematic review, 2016 26    Revisar estudos clínicos que avaliam os benefícios e os malefícios das técnicas de fixação menos possíveis para FUP em 4 partes.  Incluídos ensaios clínicos, estudos observacionais e séries de casos envolvendo pacientes com FUP em 4 partes. Avaliando as técnicas de fixação menos possíveis para a este tipo de fratura.– s ut uras , cerclagem, fios, parafusos (canulados ou não), pinos intramedu-lares e fios de Ki rs chne r. Excluímos todos os tipos de placas Conclusão: Estudos insuficientes para definir alguma recomen-dação.

DISCUSÃO

A osteoporose primária é subdividi da em dois tipos: pós menopausa e senil. A tipo I (Pós- menopausa) é descrita pela rápida perda óssea e acomete principalmente mulheres após a menopausa. Tipo li (Senil) ocorre em decorrência do envelheci­ mento e acomete idosos devido a deficiência crônica de cálcio , aumento da atividade do paratormônio e diminuição da formação óssea.

Já a secundária pode ser decorrente de doenças como as inflamatórias, artrite reumatoide , alterações endócrinas, cirurgias bariátricas, ou ainda pelo uso de drogas como heparina, álcool , ácido retinoico e pelo uso de corticoides, entre outras causas 1.

Os fatores de riscos que levam a osteoporose são: fatores genéticos como (gênero, sexo , etnias, idade e hereditariedade). Fatores nutricionais como (má alimentação e deficiência de cálcio e Vitamina D) , fatores ambientais como (acidente de trabalho e quedas ), fatores sociais como (baixa renda familiar) e fatores hormonais (corticoide e outros).26

O tratamento para a fratura do úmero proximal gera preo­cupação para o cirurgião ortopedista devido à fragilidade óssea. Após a redução da fratura são usadas diversas técnicas cirúrgicas para fixação do osso osteoporótico afim de evitar danos ou fa­lhas. Feito diagnóstico de osteoporose nestes pacientes, deve ser instituído o tratamento medicamentoso, podendo diminuir o risco de refratura entre 40 a 60%.

O diagnóstico precoce e preciso das fraturas osteoporóticas, utilizando uma definição clínica aplicável e independente da DMO, é essencial para prevenir fraturas subsequentes e reduzir a carga socioeconômica dessas fraturas9.

Segundo Asperberg, et ai10 a aplicação subcutânea com teriparatida 20 ug reduz significativamente o tempo médio de con­solidação das fraturas em ossos osteoporóticos, principalmente em mulheres no período da menopausa. Outros autores constataram a importância de fármacos como bifosfonatos, ranelato de estrôncio e terapia de reposição hormonal ou raloxifeno no manejo inicial do tratamento da osteoporose após o diagnóstico de fraturas distais do antebraço e faturas do úmero proximal em pacientes idosos.11,12

No quadro acima foram descritos os materiais cirúrgicos: parafusos e placas não bloqueadas , fios inabsorvíveis, porca de fixação óssea, placas bloqueadas , hastes flexíveis intramedulares , fixador externo e o sistema de paraquedas. Que  são as técnicas mais utilizadas para o tratamento das fraturas do úmero proximal e para as faturas osteoporóticas.

Cohen, et ai13 demonstrou que as placas e parafusos convencionais não trazem boa estabilidade na síntese da FUP principalmente em ossos osteopênicos pois apresenta alta incidência de complicações após a sua aplicação. Junior et al7 demostrou que as placas e parafusos convencionais permitiram uma boa fixação nos ossos, mas que também apresentaram falha devido á pega insuficiente dos parafusos, além de ocasionar síndrome do impacto subcromial por meio da migração dos parafusos, o que leva a necrose dos tecidos vizinhos.

O segmento proximal do úmero possui uma cortical adelga­çada, o que implica grande fragilidade óssea local; portanto , na fixação dessas fraturas em pacientes com osteopenia decorrente de osteoporose primária ou secundária, podem-se encontrar dificuldades para osteossíntese adequada. O uso da Porca PFO® (Porca de Fixação Óssea), surgiu em 1998 como um auxilio para as placas e parafusos onde são adaptadas à parte cortical oposta do osso e se associa ao parafuso cortical.

No estudo que demostrou o uso deste material, foram utilizados, placas PFS 80 ® e parafusos de 4,5 mm na região proximal do úmero. Sendo então aplicada para melhor fixação deste parafuso. A porca PFO® proporcionou algumas complicações durante a operação, porém no pós-operatório proporcionou resultados positivos, principalmente em pacientes com fragilidade óssea proporcionando um aumento da estabilidade do  implante.15,16

A placa bloqueada Philo s® (Proximal Humeral Internai Locking System) foi desenvolvida para permitir fixação mais estável principalmente em ossos de má qualidade. É considerado implante de ângulo fixo, cujo desenho foi baseado na anatomia da região proximal do úmero, trazendo bons resultados.

Se­gundo Vijayvargiya et ai 8 , a fixação com placa bloqueada tem bons resultados no tratamento das fraturas do úmero proximal. Inclusive em pacientes com osteoporose. Carbone et ai 21 afirma que as fraturas osteoporóticas do úmero proximal apresentam uma importante impactação e perda de redução podem ocor­rer nos primeiros 3 meses após a cirurgia, mesmo tratada com um dispositivo rígido.

Wu et ai 22 concluiu que a falha precoce desta placa está relacionada com FUP onde houve a perda de suporte do córtex mediano e osteoporose. Além disso, a má redução da fratura durante o intra-operatório , a limitação do comprimento dos parafusos e a reabilitação inadequada no pós operatório podem contribuir com sua falha 13.

As hastes flexíveis intramedulares associadas ou não a bandas de tensão, como no sistema de paraquedas, conferem uma boa estabilidade para síntese do úmero e com mínima agressão aos tecidos moles. Porém não é isenta de complicações como lesão dos nervos axilar e radial. Apresenta ainda a desvantagem de conferir menor resistência aos desvios angulares.

Além disso, fra­turas cominutivas e osteoporóticas podem limitar esta indicação. A síntese com placa pode ser uma boa escolha, especialmente para o jovem. No entanto, os idosos com mais de 70 podem beneficiar de uma artoplastia total reversa que permite uma independência confortável e essencial nessa idade.7,25

Fixadores externos uniplanares são uma boa opção para pacientes com FUP em duas ou três partes, onde há possibilidade de redução fechada e em pacientes com demandas funcionais moderadas. A menor curva de aprendizado e tempo cirúrgico, além do baixo custo incentivam sua utilização. Entretanto a baixa estabilidade deste tipo de fixador limita suas indicações, principalmente nas fraturas em três partes impactadas em varo.19

Panagopoulos et al26 revisou ensaios clínicos, estudos observacio­nais e séries de casos envolvendo pacientes com FUP em 4 partes, observando os benefícios e malefícios das técnicas de fixação me­ nos possíveis para FUP em 4 partes. Dentre essas técnicas, avaliou materiais como suturas, cerclagem, fios, parafusos (canulados ou não), pinos intramedulares e fios de Kirschner. Excluídos todos os tipos de placas e parafusos. Sendo estes estudos insuficientes para definir alguma recomendação acerca destes materiais.

CONCLUSÃO

Concluímos que, na FUP osteoporótica, podemos utilizar diferentes materiais de síntese, a depender da característica da fratura, perfil do paciente e grau de osteoporose.

As Placas bloqueadas foram as que obtiveram melhores resultados e eficácia no tratamento para as FUP, principalmente nos casos de  osteoporose. Sua falha é dependente da técnica do cirurgião e possibilidade de redução da fratura.

Entretanto, são necessários mais estudos clínicos randomiza­dos, comparando diferentes técnicas cirúrgicas e implantes para o tratamento das faturas do úmero proximal osteoporóticas.

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Artigo devidamente publicado na Revista Brasileira de Doenças Ostemetabólicas. Copyright © 2017
Editora: Versalhes Comunicação

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