INTRODUÇÃO

O crescimento da população idosa é um  fenômeno mundial e, no Brasil, modificações na estrutura etária estão ocorrendo de forma bastante acelerada em decorrência desse fato . A Osteoporose caracteriza-se por ser um distúrbio osteo­metabólico de origem multifatorial, levando a uma diminuição da resistência óssea e deterioração de sua microarquitetura, consequentemente, aumentando o risco de fraturas. Pode ser classificada em osteoporose primária e secundária·1 2.

O índice de pacientes com osteoporose vem aumentando nos últimos anos, tomando assim uma das principais doenças na saúde pública. Na Europa no ano de 2014 afetou 75 milhões de pessoas, no Japão e Estados Unidos IS% da população apresen­taram fraturas devido a osteoporose acarretando um gasto de dez bilhões de dólares.

Na China o índice é maior entre as mulheres acima de 50 anos de idade o que equivale a 22% da população e já no Brasil 10 milhões de pessoas sofre com osteoporose, 35% acometem em mulheres, 2,4 milhões de pessoas sofrem fraturas³A .

INSTITUIÇÃO

Faculdade de Medicina – Universidade Federal de Goiás.
As fraturas  podem  ser  uma  consequência da  doença, que atinge principalmente mulheres  mais velhas  no  período da menopausa e ocorre  devido  a  quedas.  Os  principais locais onde  ocorrem  as fraturas  são: quadril, coluna  ver­tebral, rádio distal e úmero proximal 2.

No ano de 2008 a 2012 o nú­mero de pacientes com fraturas no úmero aumentou de 104,7/ 100.000 para 124,7/100.00 em mulheres e 45.3/ 100.000 para 52,0/ 100.000 para homens, segundo um estudo realizado na Coréia do Sul com indivíduos com mais de 50 anos de idade.⁵

O tratamento não cirúrgico pode ser indicado, oferecendo bons resultados. Porém, devido ao maior índice de compli­cações, foram desenvolvidas várias técnicas de fixação. Os implantes mais utilizados para o tratamento das fraturas no úmero proximal são: placas e parafusos, bandas de tensão, haste intramedular flexível, fixação percutânea e sistema de amarrilhos. As técnicas mais eficazes são as que utilizam placas e parafusos^6,7.

O presente estudo tem como objetivo apresentar através de uma revisão sistemática as falhas impostas em diversas técnicas cirúrgicas utilizadas para tratamento da Fratura do Úmero Proximal (FUP) em pacientes com osteoporose.

MÉTODOS

Estudo de revisão bibliográfica sistemática sobre a falha dos di­ferentes materiais utilizados na síntese da FUP com osteoporose. As bases de dados bibliográficas consultadas foram SCIELO, PUBMED, BIREME, SCOPUS, WEB OF SCIENCE e PERIÓDICO CAPS.
Utilizando os descritores: fratura úmero proximal ANO osteoporose; síntese do úmero proximal ANO osteoporose; materiais de síntese ANO falha fixação úmero proximal. A pes­quisa encontrou 50 trabalhos publicados entre os anos 2007 a 2017, sendo selecionados 15 artigos com os critérios desejados.
Os critérios utilizados para seleção dos artigos foram baseados na clareza e coesão dos dados científicos. Demons­trando a eficácia na fixação cirúrgica das fraturas do úmero proximal causados pela osteoporose. Foram incluídos estudos caso-controle, transversais e clínicos que foram publicados em português, inglês e francês.
Os resultados serão apresentados em forma de quadro afim de facilitar a discussão do artigo e visualização de dados. Não houve conflito de interesses.

RESULTADOS

Os artigos selecionados foram agrupados no QUADRO I e subdivididos pelo nome do artigo, autor(es), ano de publicação, objetivos, metodologia, tipo de materiais utilizados na fixação da fratura e conclusão do trabalho.

DISCUSÃO

A osteoporose primária é subdividi da em dois tipos: pós menopausa e senil. A tipo I (Pós- menopausa) é descrita pela rápida perda óssea e acomete principalmente mulheres após a menopausa. Tipo li (Senil) ocorre em decorrência do envelheci­ mento e acomete idosos devido a deficiência crônica de cálcio , aumento da atividade do paratormônio e diminuição da formação óssea.

Já a secundária pode ser decorrente de doenças como as inflamatórias, artrite reumatoide , alterações endócrinas, cirurgias bariátricas, ou ainda pelo uso de drogas como heparina, álcool , ácido retinoico e pelo uso de corticoides, entre outras causas 1.

Os fatores de riscos que levam a osteoporose são: fatores genéticos como (gênero, sexo , etnias, idade e hereditariedade). Fatores nutricionais como (má alimentação e deficiência de cálcio e Vitamina D) , fatores ambientais como (acidente de trabalho e quedas ), fatores sociais como (baixa renda familiar) e fatores hormonais (corticoide e outros).²⁶

O tratamento para a fratura do úmero proximal gera preo­cupação para o cirurgião ortopedista devido à fragilidade óssea. Após a redução da fratura são usadas diversas técnicas cirúrgicas para fixação do osso osteoporótico afim de evitar danos ou fa­lhas. Feito diagnóstico de osteoporose nestes pacientes, deve ser instituído o tratamento medicamentoso, podendo diminuir o risco de refratura entre 40 a 60%.

O diagnóstico precoce e preciso das fraturas osteoporóticas, utilizando uma definição clínica aplicável e independente da DMO, é essencial para prevenir fraturas subsequentes e reduzir a carga socioeconômica dessas fraturas⁹.

Segundo Asperberg, et ai¹⁰ a aplicação subcutânea com teriparatida 20 ug reduz significativamente o tempo médio de con­solidação das fraturas em ossos osteoporóticos, principalmente em mulheres no período da menopausa. Outros autores constataram a importância de fármacos como bifosfonatos, ranelato de estrôncio e terapia de reposição hormonal ou raloxifeno no manejo inicial do tratamento da osteoporose após o diagnóstico de fraturas distais do antebraço e faturas do úmero proximal em pacientes idosos.^11,12

No quadro acima foram descritos os materiais cirúrgicos: parafusos e placas não bloqueadas , fios inabsorvíveis, porca de fixação óssea, placas bloqueadas , hastes flexíveis intramedulares , fixador externo e o sistema de paraquedas. Que  são as técnicas mais utilizadas para o tratamento das fraturas do úmero proximal e para as faturas osteoporóticas.

Cohen, et ai¹³ demonstrou que as placas e parafusos convencionais não trazem boa estabilidade na síntese da FUP principalmente em ossos osteopênicos pois apresenta alta incidência de complicações após a sua aplicação. Junior et al7 demostrou que as placas e parafusos convencionais permitiram uma boa fixação nos ossos, mas que também apresentaram falha devido á pega insuficiente dos parafusos, além de ocasionar síndrome do impacto subcromial por meio da migração dos parafusos, o que leva a necrose dos tecidos vizinhos.

O segmento proximal do úmero possui uma cortical adelga­çada, o que implica grande fragilidade óssea local; portanto , na fixação dessas fraturas em pacientes com osteopenia decorrente de osteoporose primária ou secundária, podem-se encontrar dificuldades para osteossíntese adequada. O uso da Porca PFO® (Porca de Fixação Óssea), surgiu em 1998 como um auxilio para as placas e parafusos onde são adaptadas à parte cortical oposta do osso e se associa ao parafuso cortical.

No estudo que demostrou o uso deste material, foram utilizados, placas PFS 80 ® e parafusos de 4,5 mm na região proximal do úmero. Sendo então aplicada para melhor fixação deste parafuso. A porca PFO® proporcionou algumas complicações durante a operação, porém no pós-operatório proporcionou resultados positivos, principalmente em pacientes com fragilidade óssea proporcionando um aumento da estabilidade do  implante.^15,16

A placa bloqueada Philo s® (Proximal Humeral Internai Locking System) foi desenvolvida para permitir fixação mais estável principalmente em ossos de má qualidade. É considerado implante de ângulo fixo, cujo desenho foi baseado na anatomia da região proximal do úmero, trazendo bons resultados.

Se­gundo Vijayvargiya et ai ⁸ , a fixação com placa bloqueada tem bons resultados no tratamento das fraturas do úmero proximal. Inclusive em pacientes com osteoporose. Carbone et ai 21 afirma que as fraturas osteoporóticas do úmero proximal apresentam uma importante impactação e perda de redução podem ocor­rer nos primeiros 3 meses após a cirurgia, mesmo tratada com um dispositivo rígido.

Wu et ai ²² concluiu que a falha precoce desta placa está relacionada com FUP onde houve a perda de suporte do córtex mediano e osteoporose. Além disso, a má redução da fratura durante o intra-operatório , a limitação do comprimento dos parafusos e a reabilitação inadequada no pós operatório podem contribuir com sua falha ¹³.

As hastes flexíveis intramedulares associadas ou não a bandas de tensão, como no sistema de paraquedas, conferem uma boa estabilidade para síntese do úmero e com mínima agressão aos tecidos moles. Porém não é isenta de complicações como lesão dos nervos axilar e radial. Apresenta ainda a desvantagem de conferir menor resistência aos desvios angulares.

Além disso, fra­turas cominutivas e osteoporóticas podem limitar esta indicação. A síntese com placa pode ser uma boa escolha, especialmente para o jovem. No entanto, os idosos com mais de 70 podem beneficiar de uma artoplastia total reversa que permite uma independência confortável e essencial nessa idade.^7,25

Fixadores externos uniplanares são uma boa opção para pacientes com FUP em duas ou três partes, onde há possibilidade de redução fechada e em pacientes com demandas funcionais moderadas. A menor curva de aprendizado e tempo cirúrgico, além do baixo custo incentivam sua utilização. Entretanto a baixa estabilidade deste tipo de fixador limita suas indicações, principalmente nas fraturas em três partes impactadas em varo.¹⁹

Panagopoulos et al²⁶ revisou ensaios clínicos, estudos observacio­nais e séries de casos envolvendo pacientes com FUP em 4 partes, observando os benefícios e malefícios das técnicas de fixação me­ nos possíveis para FUP em 4 partes. Dentre essas técnicas, avaliou materiais como suturas, cerclagem, fios, parafusos (canulados ou não), pinos intramedulares e fios de Kirschner. Excluídos todos os tipos de placas e parafusos. Sendo estes estudos insuficientes para definir alguma recomendação acerca destes materiais.

CONCLUSÃO

Concluímos que, na FUP osteoporótica, podemos utilizar diferentes materiais de síntese, a depender da característica da fratura, perfil do paciente e grau de osteoporose.

As Placas bloqueadas foram as que obtiveram melhores resultados e eficácia no tratamento para as FUP, principalmente nos casos de  osteoporose. Sua falha é dependente da técnica do cirurgião e possibilidade de redução da fratura.

Entretanto, são necessários mais estudos clínicos randomiza­dos, comparando diferentes técnicas cirúrgicas e implantes para o tratamento das faturas do úmero proximal osteoporóticas.

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Artigo devidamente publicado na Revista Brasileira de Doenças Ostemetabólicas. Copyright © 2017
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